Biyobelirteç Açıklamaları

Her EGFR mutasyonu aynı şekilde davranmaz ve işin özü budur. Klasik “aktive edici” mutasyonlar, yani ekzon 19 delesyonları ve L858R nokta mutasyonu, NSCLC’de EGFR tirozin kinaz inhibitörlerine (TKI) yanıtı öngören mutasyonlardır ve kılavuzlarca desteklenir. Ekzon 20 insersiyonları farklı bir durumdur: genellikle bu klasik TKI’lere yanıt vermezler ve bunun yerine özgül ajanlar gerektirebilirler. Diğer EGFR değişiklikleri ise gri bir alana, yani anlamı henüz net olmayan belirsiz öneme sahip varyantlara (VUS) düşebilir. Bir ikinci görüş, sonucunuzun hangi gruba ait olduğunu netleştirir; çünkü neyin uygun olduğunu belirleyen şey tam varyanttır, tek başına “EGFR” kelimesi değildir.

Hayır. Ne kadar eyleme dönüştürülebilir olduğu tümör tipine bağlıdır. NSCLC’de aktive edici bir EGFR mutasyonu iyi haritalanmış bir hedefe yönelik tedavi yolu üzerinde yer alırken, aynı gen değişikliği farklı bir kanserde farklı bir anlam taşıyabilir veya hiç yerleşik bir anlam taşımayabilir. Sonuç, gen adından doğrudan alınmamalı, sizin özel kanseriniz ve tedavi basamağınız bağlamında okunmalıdır.

Bir moleküler ikinci görüş, EGFR bulgusuyla pratikte dört şey yapar. Tam varyantı belirler (ekzon 19 delesyonu, L858R, ekzon 20 insersiyonu, nadir bir değişiklik veya VUS arasından). AMP/ASCO/CAP çerçevesini kullanarak o varyantın tümör tipiniz ve tedavi basamağınız için ne kadar eyleme dönüştürülebilir olduğunu yeniden derecelendirir. İlerleyen dönemde karşılaşabileceğiniz direnci (örneğin T790M, C797S veya MET kaynaklı kaçış) ve progresyonda neyin test edilmesi gerektiğini haritalar. Ayrıca moleküler ve klinik çalışma uygunluğunuzu kontrol eder. Bunların tümü, sizi tedavi eden onkolog için tek bir yazılı, hekim imzalı raporda toplanır.

Bir KRAS mutasyonu otomatik olarak iyi ya da kötü bir haber değildir; ne anlama geldiği neredeyse tamamen hangi varyanta ve hangi kansere sahip olduğunuza bağlıdır. Tedavi açısından en önemli varyant KRAS G12C’dir. İleri evre NSCLC’de, genellikle birinci basamak tedaviden sonra olmak üzere kılavuzca tanınan bir oral KRAS G12C inhibitörleri sınıfı mevcuttur ve bu, NCCN ile ESMO kılavuzlarına yansımıştır. Kolorektal kanserde aynı G12C varyantı çok daha nadirdir ve burada kılavuzlarca desteklenen yaklaşım, bir KRAS G12C inhibitörünü bir anti-EGFR antikoruyla birleştirir; çünkü inhibitör tek başına kolorektal tümörlerde daha az etkili görünmektedir. G12D, G12V, G12A veya G13D gibi diğer birçok varyant için ise çoğu tümör tipinde şu anda onaylı bir hedefe yönelik tedavi yoktur, dolayısıyla tedavi genellikle standart kemoterapi, immünoterapi veya bir klinik çalışmaya dayanır. Bir ikinci görüş burada en çok tam varyantı doğrulamak, tümör tipi bağlamını değerlendirmek ve uygun bir çalışmanın olup olmadığını kontrol etmek için yararlıdır.

Olabilir, ancak bu tümör tipinize ve tedavi basamağınıza bağlıdır; bu yüzden doğrulanması önemlidir. İleri evre NSCLC’de bir KRAS G12C mutasyonu tipik olarak kılavuzca tanınan bir KRAS G12C inhibitörleri sınıfının kapısını açar; bu genellikle en başta değil, immünoterapi veya kemoterapi gibi bir birinci basamak tedaviden sonra düşünülür. Kolorektal kanserde bir KRAS G12C inhibitörü tek başına değil, bir anti-EGFR antikoruyla birlikte ve yine genellikle önceki tedavi basamaklarından sonra kullanılır. Uygunluk ayrıca sonucun valide edilmiş bir testte doğrulanmasına, genel sağlık durumunuza, önceki tedavilerinize ve raporunuzdaki diğer bulgulara da bağlıdır. Zamanlama ve doğru ilaç eşlikçileri çok önemli olduğundan, hastaların ikinci görüş almasının yaygın bir nedeni, doğru tedavi basamağının ve doğru kombinasyonun değerlendirildiğinden emin olmaktır. Bu, bir reçete değil, genel kılavuz düzeyinde bilgidir; hedefe yönelik bir seçeneğin size uygun olup olmadığına ve ne zaman uygulanacağına tedavinizi yürüten onkolog karar verir.

KRAS, TP53, STK11 veya KEAP1 ile birlikte göründüğünde, bu birlikte bulunan mutasyonlar hekimlerin immünoterapiye bakışını değiştirebilir; bir ikinci görüşte gündeme getirilmeye değer olmalarının nedeni tam da budur. NSCLC’de KRAS ile birlikte STK11 veya KEAP1 taşıyan tümörler sıklıkla immünolojik olarak “soğuk” olarak tanımlanır ve yayımlanmış serilerde immün kontrol noktası inhibitörlerinden daha az fayda görme ve daha az olumlu bir prognoz taşıma eğilimindedir. Bir TP53 ko-mutasyonunun kendine özgü, bağlama bağlı etkileri vardır. Önemlisi, bu paternler birer sinyaldir, açma-kapama düğmeleri değil: tek başlarına bir tedaviyi devreye sokup çıkarmazlar ve kılavuzlar kararı yine kişiye özel bireyselleştirir. Bu, bir ikinci görüşün tam olarak yapmak için kurgulandığı türden bir incelik gerektiren konudur: KRAS’ı tek başına değil, tüm ko-mutasyon tablosunu birlikte okumak ve immünoterapinin mi, kemoterapinin mi, bir kombinasyonun mu yoksa bir çalışmanın mı tümörünüze en uygun olduğunu kontrol etmek. Tedavinizi yürüten onkolog karar verici olarak kalır.

Genellikle tümörünüzün, ALK geninin bir kısmının başka bir gene kaynaştığı yapısal bir yeniden düzenlenme taşıdığı ve bunun kanser büyümesini yönlendirebilen anormal bir protein ürettiği anlamına gelir. Bu en sık NSCLC’de görülür; burada ALK füzyonları olguların yaklaşık yüzde 3 ila 7’sinde ortaya çıkar ve en sık görülen partner gen EML4’tür (raporunuzda EML4-ALK gibi bir etiket görebilirsiniz). Temel ayrım şudur: bir ALK füzyonu veya yeniden düzenlenmesi, bir ALK nokta mutasyonuyla aynı şey değildir. ALK’yi hedefleyen tedaviyle eşleştirilen şey füzyondur; ALK nokta mutasyonları ise daha çok tedavi sırasında ilerleyen bir direnç değişikliği olarak ortaya çıkar. İleri evre NSCLC’de bir ALK füzyonu genellikle güçlü, kılavuz düzeyinde (kategori 1) eyleme dönüştürülebilir bir sürücü olarak ele alınır ve ALK tirozin kinaz inhibitörü sınıfıyla eşleştirilir. ALK füzyonları başka bazı kanserlerde de görülebilir (örneğin belirli lenfomalarda ve daha nadir tümörlerde), ancak kanıtlar ve eyleme dönüştürülebilirlik derecesi tümör tipine göre değişir; dolayısıyla aynı bulgu her yerde aynı ağırlığı taşımaz.

Uyumsuz ALK sonuçları bilinen bir sorundur ve evet, yalnızca DNA temelli bir NGS paneli bazı gerçek ALK füzyonlarını kaçırabilir; bu yüzden yöntem önemlidir. ALK durumu yaygın olarak üç şekilde test edilir: FISH (DNA’daki yeniden düzenlenmeyi arar), IHC (ALK proteinini arar) ve NGS (dizileme). Bunlar her zaman uyuşmaz ve yayımlanmış olgu serileri, bir yöntemle pozitif, başka bir yöntemle negatif okunan tümörleri tanımlar. Önemli bir pratik nokta: gerçek dünya veri kümelerinde, RNA temelli NGS, yalnızca DNA temelli NGS’ye kıyasla anlamlı ölçüde daha fazla ALK füzyonu saptar, yaklaşık yüzde 15 ila 18 fazla; çünkü bazı füzyon kırılma noktalarını ve partnerlerini DNA’dan yakalamak güçtür. Dolayısıyla klinik tablonuz güçlü bir biçimde ALK kaynaklı bir tümöre işaret ediyorsa (örneğin hiç sigara içmemiş veya az içmiş, akciğer adenokarsinomlu bir hasta) ancak bir DNA paneli negatif çıkıyorsa, ALK’nin yokluğuna karar vermeden önce RNA füzyon testi, IHC veya FISH gibi ortogonal bir doğrulamanın gerekip gerekmediğini onkoloğunuza sormak makuldür. Tersi de önemlidir: tek bir yöntemle elde edilen pozitif bir sonuç veya olağandışı bir füzyon partneri, tamamen eyleme dönüştürülebilir kabul edilmeden önce daha yakından incelemeyi hak edebilir. Bir ikinci görüşün çözmeye yardımcı olabileceği tam olarak bu tür bir test-yöntemi sorusudur.

İleri evre NSCLC’de bir ALK füzyonunuz varsa, kılavuzca tercih edilen birinci basamak yaklaşım genellikle tek başına kemoterapi veya immünoterapi değil, ALK tirozin kinaz inhibitörü (ALK TKI) sınıfından bir ilaçtır. Birkaç kuşak ALK TKI mevcuttur ve güncel kılavuzlar, daha iyi çalışma ve beyin metastazlarını daha etkili kontrol etme eğiliminde oldukları için birçok hastada başlangıç tedavisi olarak yeni nesil ALK inhibitörlerini tercih eder; spesifik ajan ve sıralama, onkoloğunuzun sizin durumunuz için verdiği kararlardır. Zamanla kanser direnç geliştirebilir ve NGS’nin ikinci kez yararlı olduğu nokta burasıdır. Progresyonda, tümör dokusunun tekrar test edilmesi veya kan temelli (sıvı biyopsi) bir NGS testi bazen mekanizmayı ortaya çıkarabilir; örneğin G1202R gibi, ikinci kuşak ALK inhibitörlerinden sonra daha sık görülen direnç değişikliklerinden biri olan edinilmiş bir ALK nokta mutasyonu. Bu mekanizmanın belirlenmesi, onkoloğunuzun sıradaki bir sonraki ALK inhibitörünü seçmesine yardımcı olabilir; çünkü farklı direnç mutasyonları farklı ilaçlara farklı yanıt verir. Dürüst sonuç şudur: her ALK raporu aynı derecede eyleme dönüştürülebilir değildir, tedavilerin sıralaması kişiye özeldir ve bunların hiçbiri tedavinizi yürüten onkoloğun değerlendirmesinin yerini almaz.

Evet, BRAF V600E bir NGS raporundaki en eyleme dönüştürülebilir bulgulardan biridir, ancak nasıl tedavi edileceği büyük ölçüde tümör tipinize ve tedavi basamağınıza bağlıdır. Melanomda BRAF V600E pozitif hastalık, kombine BRAF artı MEK inhibisyonu (bir ilaç sınıfı) için klasik bir endikasyondur ve aynı kombinasyon, BRAF V600E küçük hücreli dışı akciğer kanserinde ve BRAF V600E anaplastik tiroid kanserinde kılavuz düzeyinde tanınır. Ayrıca dokudan bağımsız bir yol da vardır: 2022’de ABD FDA, sepet (basket) çalışmalarına dayanarak, önceki tedaviyle progresyon göstermiş ve tatmin edici bir alternatifi olmayan birçok BRAF V600E solid tümörü için bir BRAF artı MEK inhibitörü kombinasyonuna hızlandırılmış onay verdi. Kolorektal kanser temel istisnadır. Burada tek başına bir BRAF inhibitörü kötü çalışır; çünkü tümör yolu EGFR üzerinden yeniden etkinleştirir; bu nedenle BRAF V600E metastatik kolorektal kanser için yerleşik, kılavuz düzeyindeki birinci basamak standart, bir BRAF inhibitörünü bir anti-EGFR antikoru ve florourasil temelli kemoterapiyle birleştirir. Yani aynı mutasyon bir kanserde tek bir hedefe yönelik kombinasyon, başka bir kanserde ise farklı, çok ilaçlı bir strateji anlamına gelebilir. Tümör tipine özgü öneriyi güncel NCCN ve ESMO kılavuzları ile OncoKB BRAF sayfasına karşı doğrulayın ve eyleme dönüştürülebilirliğin ayrıca birinci basamakta mı yoksa daha ileri bir basamakta mı olduğunuza da bağlı olduğunu unutmayın.

Hayır ve bu ayrım, bir BRAF sonucunun ikinci kez okunmasının en güçlü nedenlerinden biridir. Tüm BRAF mutasyonları V600E gibi davranmaz. Bilim insanları bunları üç sınıfa ayırır. Sınıf I, V600E ve yakın akrabalarıdır (örneğin V600K); bunlar üst akıştaki RAS sinyalinden bağımsız olarak yolu kendi kendine açar. Sınıf II, aktif BRAF dimerleri olarak sinyal veren V600 dışı mutasyonlardır. Sınıf III’ün kendine ait çok az kinaz aktivitesi vardır ya da hiç yoktur ve üst akıştaki RAS sinyaline bağımlıdır. Tedavi sonuçları belirgin biçimde farklıdır. V600E için tasarlanmış klasik BRAF inhibitörleri birçok V600 dışı varyanta karşı etkisiz kalabilir ve bazı durumlarda BRAF inhibitörleri MAPK yolunu bloke etmek yerine paradoksal olarak açabilir. Sınıf II/III BRAF mutasyonları için V600E’de olduğu gibi geniş ölçüde onaylı bir hedefe yönelik standart şu anda yoktur ve yönetim çok daha az netleşmiştir. Raporunuz yalnızca “BRAF mutasyonu” diyorsa ya da bir füzyon, çerçeve içi bir insersiyon veya delesyon ya da 600 dışında bir kodon gibi V600 dışı bir değişikliği adlandırıyorsa, V600E tarzı bir tedavinin geçerli olduğunu varsaymadan önce tam varyantı ve sınıfını doğrulamaya değer.

Olguların büyük çoğunluğunda BRAF V600E somatik bir mutasyondur; yani tümörün kendisinde ortaya çıkmıştır ve kalıtsal değildir; genellikle anne babadan çocuğa geçmez ve yalnızca tümöre özgü bir NGS sonucu, akrabalarınızın bunu taşıdığı anlamına gelmez. Daha agresif bir hastalığa işaret edip etmediği kanser tipine bağlıdır ve sizin sonucunuz hakkında bir hüküm değildir. Papiller tiroid kanseri ve BRAF V600E metastatik kolorektal kanser gibi bazı durumlarda literatür, bu mutasyonu ortalama olarak daha agresif bir biyolojiyle ilişkilendirir; ancak bu, herhangi bir kişiye yönelik bir öngörü değil, gruplar arası istatistiksel bir paterndir ve veriler bir miktar tartışma taşır. Aynı ölçüde önemlisi, BRAF V600E’nin varlığı, on yıl önce var olmayan hedefe yönelik seçenekler de açar. Prognoz; evre, tümör tipi, genel sağlık ve tedavi tarafından şekillenir, bir rapordaki tek bir “BRAF” kelimesi tarafından değil. Kalıtsal risk ailenizi endişelendiriyorsa, bu ayrı bir sorudur ve bir tümör NGS panelinden çıkarım yapılarak değil, özel germline testi ve genetik danışmanlık aracılığıyla ele alınması en iyisidir.

Bunlar farklı şekillerde ölçülen üç ayrı biyolojik bulgudur ve NGS raporunuz birini diğerleri olmadan gösterebilir. HER2 amplifikasyonu, tümörün ERBB2 geninden fazladan kopyalara sahip olduğu (bir kopya sayısı kazanımı) anlamına gelir ve bunu bir NGS paneli DNA’dan çıkarır. Bir ERBB2 (HER2) mutasyonu, genin dizisindeki bir değişikliktir; akciğer kanserinde en yaygın olanı, reseptörü kopya sayısından bağımsız olarak açabilen bir ekzon 20 çerçeve içi insersiyonudur. HER2 protein aşırı ekspresyonu, hücre yüzeyindeki HER2 protein miktarıdır ve DNA dizilemesi bunu hiç ölçmez; bu, immünohistokimya (IHC) ile okunur ve 0, 1+, 2+ veya 3+ olarak derecelendirilir. Gen amplifikasyonu, protein aşırı ekspresyonunun ana sürücüsüdür ve ikisi genellikle birlikte seyreder, ancak her zaman değil; bu yüzden çoğu zaman doğrulayıcı bir protein veya FISH testi gerekir. Önemli bir uyarı: raporunuz HER2’yi yalnızca RNA ekspresyonuna dayanarak işaretliyorsa, bu genellikle tek başına onaylı eyleme dönüştürülebilirlik eşiği değildir ve IHC ve/veya FISH ile doğrulanmalıdır. NCCN ve ESMO gibi kılavuz çerçeveleri HER2 pozitifliğini, bu protein ve in situ hibridizasyon ölçütlerini kullanarak tümör tipine göre tanımlar.

Olabilir, ancak eyleme dönüştürülebilirlik tümör tipinize, tedavi basamağınıza ve hangi HER2 bulgusuna sahip olduğunuza bağlıdır; bu yüzden bir HER2 sonucu hiçbir zaman otomatik olarak bir tedavi planı değildir. Bir sınıf olarak anti-HER2 tedavisi, kemoterapiyi doğrudan HER2 pozitif hücrelere ileten antikor-ilaç konjugatları dahil, en sağlam biçimde HER2 pozitif meme ve mide/gastroözofageal kanserlerde yerleşmiştir ve uzun süredir kılavuz bakımının bir parçasıdır. Rolü diğer tümör tiplerine de genişlemektedir: NSCLC’deki ERBB2 aktive edici mutasyonlar tanınan bir hedeftir ve HER2 amplifikasyonu veya aşırı ekspresyonu, kolorektal ve safra yolu kanserlerinde giderek daha önemli hale gelmektedir. Dikkate değer bir gelişme, tatmin edici bir alternatifi olmayan, daha önce tedavi edilmiş, rezeke edilemeyen veya metastatik HER2 pozitif (IHC 3+) solid tümörler için, HER2’ye yönelik bir antikor-ilaç konjugatına 2024’te verilen tümörden bağımsız hızlandırılmış onaydır; bu da eyleme dönüştürülebilir eşiğin genellikle tek başına RNA değil, protein düzeyinde (IHC) bir sonuç olduğunun altını çizer. Yine de uygunluk, tedavi basamağı ve gerekli tam testler, NCCN ve ESMO’nun tümör tipine özgü kılavuzları tarafından tanımlanır ve bazı HER2 bulguları, örneğin düşük düzeyli bir kopya sayısı kazanımı veya yalnızca RNA temelli bir sinyal, hiç eyleme dönüştürülebilir olmayabilir.

Uyumsuz HER2 sonuçları tanınan bir durumdur ve doğru sonraki adım, genellikle sonuçlardan birinin yanlış olduğunu varsaymak değil, doğru doğrulayıcı testle bunları çözmektir. NGS geni (DNA kopya sayısı veya dizi) ölçerken, IHC HER2 proteinini ve FISH dokudaki gen kopyalarını doğrudan ölçer; farklı şeylere baktıkları için azınlık olgularda birbirinden ayrılabilirler. Klinik açıdan önemli nokta şudur: onay ve kılavuz eşikleri spesifik testlere bağlanmıştır: çoğu endikasyon için HER2 durumu IHC ile tanımlanır ve belirsiz protein sonuçlarını netleştirmek için FISH kullanılır; bu, NCCN ve ESMO tarafından belirtildiği gibidir. Dolayısıyla negatif bir IHC ile çelişen bir NGS amplifikasyon sonucu veya RNA ekspresyonuna dayanan bir HER2 işareti, genellikle yeterli tümör dokusunda tümör tipiniz için kılavuz standardı test (IHC ve/veya FISH) istenerek veya gözden geçirilerek uzlaştırılmalıdır. Buradaki bir ikinci görüş, esas olarak doğru doğrulayıcı testin yapıldığından ve tümör tipinizin ölçütleriyle yorumlandığından emin olmakla ilgilidir; çünkü anti-HER2 tedavisinin masada olup olmadığını belirleyen şey budur. Bu, doğru soruları sormanıza yardımcı olacak bir karar desteğidir; test ve tedavi kararı tedavinizi yürüten onkologa ve patoloğa aittir.

MSI-H ve dMMR, tümördeki aynı temel sorunu tanımlar: hücrenin DNA “yazım denetimi” sistemi (yanlış eşleşme onarımı) bozulmuştur, bu yüzden tümör, özellikle mikrosatellit denilen tekrarlayan bölgelerde birçok küçük DNA hatası biriktirir. dMMR genellikle immünohistokimyada görülen bir veya daha fazla onarım proteininin (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) kaybını ifade ederken, MSI-H ise PCR veya NGS ile ölçülen sonuçtaki instabiliteyi ifade eder; çoğu tümörde iki bulgu uyuşur. Tedavi açısından bu genellikle olumlu bir bulgudur; çünkü bu kusura sahip tümörler immün kontrol noktası inhibitörlerine yanıt verme eğilimindedir. Kanıt o kadar güçlüydü ki 2017’de ABD FDA, MSI-H/dMMR solid tümörler için bir kontrol noktası inhibitörüne ilk tümörden bağımsız (doku/bölgeden bağımsız) hızlandırılmış onayı verdi ve daha sonra ikinci bir kontrol noktası inhibitörü sınıfı ajan da dMMR solid tümörler için tümörden bağımsız onay aldı. Dürüst bir uyarı: “olumlu biyobelirteç”, her MSI-H tümörün yanıt vereceği anlamına gelmez ve önerinin gücü yine kanser tipinize ve tedavi sürecinizin neresinde olduğunuza bağlıdır; bu yüzden kılavuzlar (NCCN, ESMO) bunu otomatik bir reçete değil, karara giren girdilerden biri olarak ele alır. MSI-H/dMMR, tedavinin ötesinde ikinci bir anlam da taşır: kalıtsal bir durum olan Lynch sendromuna işaret eden bir ipucu olabilir; bu konu aşağıda ele alınmaktadır.

Evet, içsel olarak tutarsız bir sonuç, ona dayanarak harekete geçmeden önce ikinci bir bakış istemenin en açık nedenlerinden biridir. MSI-H ve yüksek TMB genellikle birlikte seyreder; çünkü mikrosatellit instabilitesi üreten bozuk bir onarım sistemi, genel olarak yüksek bir mutasyon sayısı da üretme eğilimindedir. Bir rapor tümörü MSI-H olarak adlandırırken TMB düşükse ya da MSI sinyali sınırdaysa, bu uyumsuzluk sınırda veya yalancı pozitif bir sonuç olasılığını gündeme getirir ve doğrulama makuldür; örneğin yanlış eşleşme onarımı immünohistokimyası (MMR-IHC), PCR temelli MSI testi veya merkezi patoloji incelemesi ile. Yöntemler arası uyum genellikle yüksektir, ancak nadir uyumsuz olgular tam da yanlış bir sonucun planı en çok değiştirdiği olgulardır. Onkoloğunuzun değerlendireceği bir tümör biyolojisi inceliği de vardır: TMB, bilinen mutajen maruziyeti olan kanserlerde (örneğin sigarayla veya UV ile ilişkili tümörler) bir immünoterapi sinyali olarak daha tutarlı, diğerlerinde ise daha az tutarlı performans gösterir; bu yüzden bir TMB sayısı, tek başına bir hüküm olarak değil, kanser tipi bağlamında okunmalıdır. Pratik çıkarımlar şunlardır: belirsiz bir MSI-H/düşük TMB kombinasyonunu kesinleşmiş gibi ele almayın ve bir immünoterapi kararı kesinleştirilmeden önce ortogonal bir doğrulayıcı testin (MMR-IHC gibi) gerekip gerekmediğini sorun.

İki ayrı ama yaygın soru ve her ikisi de bir ikinci görüş için önemlidir. İlki, örnek tipiyle ilgili: tümör dokusundan elde edilen MSI ve TMB sonuçları, immünoterapi kararları için valide edilmiş, kılavuza bağlı temeldir. Kan temelli (sıvı biyopsi) bir TMB veya MSI sonucu, kana ne kadar tümör DNA’sının döküldüğüne büyük ölçüde bağlıdır; dolayısıyla dolaşımdaki tümör fraksiyonu düşük olduğunda bulguları kaçırabilir ve mevcut uygulama genellikle kan TMB’sini, bir doku sonucunun yerine geçen değil, esas olarak doku kıt olduğunda kullanılan bir vekil olarak ele alır. Önemli bir karar yalnızca kana dayalı bir TMB veya MSI değerine dayanıyorsa, doku doğrulamasının yapılabilir olup olmadığını sormak makuldür. İkincisi, kalıtımla ilgili: bir MSI-H/dMMR tümörü, kalıtsal bir kansere yatkınlık durumu olan Lynch sendromu için bir işaret olabilir; bu yüzden kılavuzlar, özellikle tanıda daha genç yaşta veya düşündürücü bir aile öyküsü varlığında, genetik danışmanlık ve germline testi için yönlendirme düşünülmesini destekler. Tümör bulgusu tek başına Lynch sendromunu doğrulamaz (özellikle kolorektal kanserde, MLH1 promotör metilasyonu veya BRAF testi gibi ek adımlar sporadik olguları kalıtsal olgulardan ayırmaya yardımcı olur), ancak bu konuşmayı başlatan tetikleyicidir; bu da sizin ve kan akrabalarınız için sonuçlar taşır. Onkoloğunuz ve bir genetik birimi doğru yola karar verebilir.