Hassas onkolojideki her öneri kanıta dayanır. Zorluk, kanıtın çok farklı kesinlik düzeylerinde var olmasıdır.
Bir laboratuvar deneyi, bir olgu sunumu, bir faz I çalışması, randomize bir çalışma ve uluslararası bir kılavuz, aynı moleküler değişikliği desteklemek için birlikte alıntılanabilir; ancak bunlar aynı ağırlığı taşımamalıdır. Moleküler yorumlamanın rolü yalnızca kanıt toplamak değildir; o kanıtın ne kadar güveni hak ettiğini değerlendirmektir.
Kanıt değerlendirmesi neden önemli
Yorumlama hatalarının çoğu kanıt yokluğu nedeniyle ortaya çıkmaz. Kanıtın abartılması nedeniyle ortaya çıkar.
Yorumlama hatalarının çoğu kanıt yokluğu nedeniyle ortaya çıkmaz; abartılması nedeniyle ortaya çıkar.
Sık görülen örnekler şunlardır:
- Bir preklinik gözlemi, klinik kanıtmış gibi sunmak.
- Bir endikasyon dışı gerekçeyi, standart bakım endikasyonuna eşdeğer saymak.
- Bir tümör tipinden elde edilen kanıtın otomatik olarak başka bir tümöre uygulandığını varsaymak.
- Kanıt çelişkili olduğunda belirsizliği görmezden gelmek.
Bir önerinin niteliği yalnızca hangi kanıtın var olduğuna değil, sınırlamalarının ne kadar dürüstçe kabul edildiğine de bağlıdır.
IYGAS kanıt piramidi
Her kanıt klinik karar vermeye eşit ölçüde katkı sağlamaz. Destekleyici verileri yapılandırılmış bir hiyerarşi kullanarak değerlendiriyoruz ve kanıt piramitte aşağı indikçe belirsizlik artar.
Kanıtlanmış klinik fayda Düzey 1
- Düzenleyici onaylar
- Uluslararası kılavuzlar
- Pozitif randomize çalışmalar
- Prospektif doğrulama çalışmaları
Bu bulgular standart klinik uygulamanın temelini oluşturur.
Güçlü klinik kanıt Düzey 2
- Prospektif randomize olmayan çalışmalar
- Tutarlı çok merkezli veriler
- Geniş gözlemsel kohortlar
Bunlar klinik kararları etkileyebilir ancak çoğu zaman ek bağlam gerektirir.
Yükselen klinik kanıt Düzey 3
- Retrospektif çalışmalar
- Küçük hasta serileri
- Erken klinik sinyaller
Bunlar hipotez üretir ancak kanıtlanmış fayda olarak okunmamalıdır.
Anekdotsal kanıt Düzey 4
- Olgu sunumları
- Bireysel hasta deneyimleri
Bu gözlemler bilgilendirici olabilir ancak tek başlarına nadiren tedavi kararlarını gerekçelendirir.
Biyolojik gerekçe Düzey 5
- Preklinik çalışmalar
- Hücre hattı modelleri
- Hayvan deneyleri
- Mekanistik hipotezler
Bunlar biyolojiyi açıklamaya yardımcı olur ancak klinik faydayı göstermez.
Tümör eşleştirmeli kanıt, tümörden bağımsız varsayımları geride bırakır
Moleküler onkolojide en sık yapılan hatalardan biri, bir kanserdeki bir değişikliği destekleyen kanıtın otomatik olarak başka bir kansere uygulandığını varsaymaktır. Bir biyobelirteç bir tümör tipinde yüksek düzeyde eyleme dönüştürülebilirken, ikincisinde zayıf desteklenebilir ve üçüncüsünde klinik olarak ilgisiz olabilir.
Mümkün olduğunda, aynı tümör tipi içinde üretilmiş kanıta öncelik veriyoruz. Soru hiçbir zaman şu değildir:
“Bu değişiklik bir yerde eyleme dönüştürülebilir mi?”
Soru şudur:
“Burada eyleme dönüştürülebilir mi?”
Kullandığımız çerçeveler
Klinik yorumlama yeniden üretilebilir olmalıdır. Bu nedenle önerileri yerleşik kanıt sistemlerine dayandırıyoruz.
Varyant sınıflandırması AMP · ASCO · CAP
Somatik varyantların klinik önemini sınıflandırmak için kullanılır.
Klinik eyleme dönüştürülebilirlik ESCAT
ESMO Moleküler Hedeflerin Klinik Eyleme Dönüştürülebilirliği Ölçeği; değişiklikleri klinik yararlarını destekleyen kanıtın gücüne göre sıralar.
Uluslararası kılavuzlar NCCN · ESMO · ASCO
NCCN, ESMO, ASCO ve tümöre özgü uzman konsensüs önerileri.
Bu çerçeveler temeli sağlar. Klinik muhakeme bunların yerine değil, üzerine uygulanır.
Biyolojik mantıklılık, klinik kanıt değildir
Bazı moleküler bulguların ikna edici biyolojik gerekçesi vardır ancak klinik kanıtı sınırlıdır. Bir yolak açıkça etkinleşmiş olabilir, bir direnç mekanizması inandırıcı görünebilir, hedefe yönelik bir tedavi laboratuvar modellerinde işe yarayabilir. Bu gözlemler değerli olabilir; daha fazla araştırmayı, klinik çalışmaya alınmayı veya dikkatli bir endikasyon dışı görüşmeyi gerekçelendirebilir. Ancak biyolojik mantıklılık hiçbir zaman kanıtlanmış klinik fayda olarak sunulmamalıdır.
Dört düzey arasında açıkça ayrım yapıyoruz:
- Doğrulanmış kanıt, sağlam klinik verilerle desteklenir.
- Yükselen kanıt, erken klinik gözlemlerle desteklenir.
- Biyolojik hipotez, öncelikle mekanistik gerekçeyle desteklenir.
- Spekülatif yorum, ilginç ancak şu anda kanıtlanmamış.
Bu ayrımları korumak dürüst raporlama için elzemdir.
Endikasyon dışı fırsatlara nasıl yaklaşıyoruz
Endikasyon dışı öneriler otomatik olarak uygunsuz değildir; hassas onkolojideki birçok önemli ilerleme endikasyon dışı gözlemler olarak başladı. Ancak bunlar, standart tedavilere uygulanan aynı disiplinle değerlendirilmelidir. Her endikasyon dışı seçenek için şunu soruyoruz:
- Biyolojik gerekçe ikna edici mi?
- Klinik kanıt var mı?
- Hangi düzeyde belirsizlik mevcut?
- Klinik çalışmalar mevcut mu?
- Daha iyi desteklenen bir alternatif var mı?
Endikasyon dışı bir fikir hiçbir zaman kılavuzla desteklenen bir standartmış gibi sunulmamalıdır.
Kanıttan güvene
Kanıt değerlendirmesinin amacı bir tedavinin mümkün olup olmadığını belirlemek değildir. Ne kadar güvenmemiz gerektiğini belirlemektir. Bu felsefe, IYGAS raporu boyunca kullanılan güven göstergelerine yansır: güçlü kanıt güçlü güven alır, zayıf kanıt uygun şekilde sınırlı güven alır.
Güven, hiçbir zaman destekleyici verilerin gücünü aşmamalıdır.
Hassas onkoloji tedavi için gerekçe bulmakla ilgili değildir. Bu gerekçelerin gerçekte ne kadar güçlü olduğunu anlamakla ilgilidir. Kanıt belirsizliği ortadan kaldırmaz; onu tanımlamaya yardımcı olur. Bu nedenle kanıt değerlendirmesinin amacı kesinlik değil şeffaflıktır; çünkü daha iyi kararlar, neyin bilindiğine, neyin belirsiz olduğuna ve neyin kanıtlanmayı beklediğine dair dürüst bir anlayışla başlar.
Bu içerik yalnızca eğitim amaçlıdır. Bireysel tıbbi tavsiye niteliği taşımaz ve tedaviyi yürüten hekimin değerlendirmesinin yerine geçmez.